來源：《脊柱外科微創手術精要》

作者：中日友好醫院 鄒海波

此文是區別于頸椎間盤軟性突出診治一文，主要針對“骨質增生”導致的頸椎病(Spondylosis)進行介紹。

傳統的頸椎前路手術主要為頸椎病而設計。一度認為對頸椎病采用前路手術的主要好處在于其可以有效恢復椎間隙高度以及運動節段的穩定性。

由于脊椎不穩定獲得糾正，遠期增生致壓的骨贅可以逐步吸收，因此癥狀能得以改善(不是著力于致壓物的充分去除)。同樣，由于擔心加重脊髓損傷，許多經典的后路手術對神經結構的減壓也僅僅是淺嘗而止，并未致力于充分減壓。

近年來人們將手術顯微鏡用于頸椎前路減壓手術中，除能完成前路融合術外，手術中人們對解剖結構的觀察更為清楚，進而增加了頸椎外科醫生安全處理、充分去除脊髓前方致壓物的能力。

頸椎病前路椎管及椎間孔減壓的指征

去除椎體前方骨刺

椎體前方“吻狀”增生骨刺可能較大以致于將椎間隙前纖維環完全掩蓋，但在手術顯微鏡下使用高速切割鉆可以迅速清理干凈。

在清除骨贅前，椎間隙看上去相當狹窄，但往往去除前方大塊交匯的骨贅后，就可以打開前方椎間隙。但磨除前方骨刺時深度不應超過椎體前方皮質骨平面。骨贅切除范圍向側方可到達橫突肋根內側平面，但不要超過此處，以免椎動脈損傷(尤其是C6-C7)。

需要強調的一點是，插進椎間隙所有器械的“工作端”在操作時應始終保持在直視狀態，以免器械不小心插入椎管。

椎間隙特別是前2/3范圍內殘存的軟性椎間盤組織清除完畢后，使用高速鉆頭或其它類型的切割鉆在椎間隙側方、恰位于鉤椎關節的內側開一小槽，以放置椎間撐開器。槽的深度應為相鄰椎體高度的一半，這樣可以保證撐開器葉片放置穩定。

根據術前影像學研究，不僅可以判斷椎間關節頭尾方向骨質增生致壓的范圍，還可以判斷骨贅壓迫向椎管側方累及的范圍。

結束椎體及骨贅切除減壓的標志是椎管亦即脊髓獲得充分減壓，這對脊髓的功能恢復至關重要。

所有前路減壓，不論減壓范圍如何，減壓區的大小及形態應根據病變所在位置及范圍而定，而不應根據擬取植骨塊的大小及形態來設限。換句話說，應根據減壓區的情況來修整植骨塊，而不是根據擬取植骨塊的情況來隨意縮小或擴大減壓范圍。

椎間孔狹窄

由于骨贅一般在內側更為明顯并與后縱韌帶緊密粘連，從鉤突的基底開始、從內向外進行骨贅切除更為容易。但如果骨贅在旁中央或偏外側部位更為突出，而不在鉤突的基底部，從外向內進行清理可能更為方便。

與椎管內骨刺一樣，椎間孔骨刺的取出既可以使用金剛鉆頭將其直接磨除，也可以先將其磨成一小塊，再使用帶角度的刮匙、鈍頭探鉤或者咬骨鉗咬除。對尾側椎體鉤突、頭側椎體相應鉤突溝的咬除范圍，要滿足能看清椎間孔、直視下進行椎間孔內神經根探查的要求。有可能需要再回頭來擴大咬除前部鉤突，以完全擴大椎間孔。有時，甚至需要完全咬除整個鉤突直到椎弓根處。

任何情況下，都不能盲目地將手術器械插進業已狹窄的椎間孔內進行探查，這樣的操作手法會引起神經進一步受壓或直接導致根性撕脫傷。根據骨贅的情況不同，椎間孔可能進一步需要聯合使用金剛鉆頭磨鉆以及帶角度刮匙或咬骨鉗在直視下圍繞神經根從前方(鉤突)、后方(關節突關節)、下方(椎弓根)減壓。

椎間孔的切開減壓直到神經根近端5-10毫米范圍能一眼辨清時才告結束。常會碰到雙重頸神經根變異，即感覺、運動神經根各有一獨立的硬膜袖，醫生對這種變異事先一定要心中有數。這種情況下，在椎間孔內運動神經根一般位于前方和/或下方、感覺根位于后方或上方。外科醫生必須留神這種常見的變異以避免神經根無意損傷。

術中止血

隨著減壓區域向外側擴展，硬膜外出血隨之而來。行經椎間孔的椎體周圍靜脈叢、神經根血管可能會出血干擾減壓的良好視野。一般說來，最好允許少量的靜脈滲血，減壓時用吸引器輕輕將其吸出，而不是力圖在每一步驟做到徹底止血。出血處填上一塊明膠海綿，其上再蓋上一塊棉片，能迅速徹底止血，但也會將手術視野完全遮蔽。

硬膜外靜脈叢或后縱韌帶上血管引起的椎管中央及旁中央出血可以用雙極電凝止血。偶爾需要在椎體后緣深面塞入一小條明膠海綿填塞硬膜外間隙進行止血。特別應避免在植骨床上大量使用骨臘，這會干擾最終的骨融合。

小結

本文主要針對“骨質增生”導致的頸椎病頸椎病，介紹了前路椎管及椎間孔減壓的指征、去除椎體前方骨刺、椎間孔狹窄及術中出血的相關內容。此外，經過充分的減壓、解除術前影像學提示的所有問題后，大家可以按照我們之前所闡述的方法進行適當的椎間植骨融合和閉合切口。